Evidensbaseret klinik for familiedyr – ja, men hvem har ansvaret for at sammenfatte evidensen?

Af Peter Sandøe, professor ved Københavns Universitet

"Evidensbaseret veterinærmedicin" er et udtryk, der er ved at vinde indpas i de danske dyrlægers ordforråd. Begrebet og bevægelsen bag det opstod i USA og Storbritannien omkring år 2000, hvor en række dyrlæger lod sig inspirere af en tilsvarende og meget ældre bestræbelse inden for den humane medicin. Grundtanken bag evidensbaseret veterinærmedicin er, at dyrlæger, forud for at de træffer beslutninger om at foreslå bestemte behandlinger eller andre tiltag, først skal sætte sig ind i den relevante forskningsbaserede viden om effekten af de forskellige muligheder.

Ideen om, at der til grund for det veterinære virke bør ligge forskning, er selvfølgelig ikke ny. Det nye i tanken om evidensbaseret veterinærmedicin er den systematiske fokus på kvaliteten af den evidens, som forskningen bidrager med. Forskning er ikke bare forskning, men skal vurderes i lyset af en række kvalitetskriterier, således at god og solid forskning vejer tungest, når beslutninger skal tages. I evidenslitteraturen er der således opstillet en overordnet rangliste over kvaliteten af studiedesign i forhold til graden af evidens, den såkaldte evidenspyramide, som der er relativt stor enighed om.

Den såkaldte evidenspyramide. Jo højere man kommer op i pyramiden, jo mere tungtvejende er evidensen. Fra stophpv.dk; gengivet med tilladelse fra Lægeforeningen.

Evidensbaseret veterinærmedicin er også vigtig i klinisk praksis for familiedyr, hvor klienten i høj grad er afhængig af dyrlægen som faglig autoritet. Dyrlægen skal her forsøge bedst muligt at anvende den forskningsbaserede viden til gavn for både patienter og klienter. Udfordringen er dog, at eksisterende undersøgelser ofte peger i forskellige retninger og samtidig vil være placeret forskellige steder i evidenspyramiden eller på anden måde have varierende kvalitet. De anvendte studiedesign, stikprøvestørrelser, om dyrene i en undersøgelse er repræsentative for alle racer og mange andre forhold kan påvirke kvaliteten af en klinisk undersøgelse. Det kan derfor ofte være svært for andre end specialister at sammenveje den eksisterende evidens for og imod en behandling eller et andet indgreb.

Denne udfordring blev italesat i en session med overskriften "Routine neutering?" - altså rutinemæssig kastration og sterilisation af hund og kat - på verdenskongressen for dyrlæger med interesse for familiedyr i Bella Centret september 2017. Overskriften havde en vis polemisk kant rettet mod den amerikanske dyrlægeforening, AVMA, som i årevis har anbefalet rutinemæssig kastration og sterilisation af hunde og katte, som ikke skal bruges til avl. Her var der dog tale om at løbe en åben dør ind, idet en repræsentant for AVMA under sessionen fortalte, at foreningen kort forinden havde ændret sine anbefalinger - netop fordi det har vist sig, at der ikke er faglig evidens for at anbefale rutinemæssig kastration af især hunde.

På sessionen i Bella Centret var det professor Sandra Corr fra veterinærskolen i Glasgow, der havde fået opgaven med at give det store overblik over "de medicinske fordele og ulemper i forbindelse med kastration og sterilisation". Der var tale om et særdeles velstruktureret og meget pædagogisk foredrag; men alligevel var det tydeligt, at mange i forsamlingen var ved at tabe vejret på grund af emnets kompleksitet.

Selv om Sandra Corr alene fokuserede på de individuelle medicinske fordele og ulemper for de berørte hunde og katte, var der ikke ret mange klare og simple budskaber. Det tætteste man kom på et klart og simpelt budskab var i forhold til hanhunde, hvor den foreliggende videnskabelige evidens nogenlunde entydigt peger på, at det i forhold til den enkelte hunds sundhed ikke er en fordel at kastrere (men hvor der selvfølgelig kan være andre gode grunde til at kastrere, som hænger sammen med ønsket om at påvirke adfærd og reproduktionsevne).

Når det drejer sig om tæverne, var det overordnede budskab, at der synes at være flere sundhedsmæssige fordele end ulemper forbundet med at sterilisere - dog med en række væsentlige nuanceringer. For eksempel er der stor usikkerhed om hvor vidt sterilisationen helst skal foretages før puberteten, som det typisk sker i USA, eller efter første løbetid, som det er normen hos os.

Den positive sundhedsmæssige effekt af sterilisation hænger først og fremmest sammen med en lavere forekomst af mamma-tumorer hos tidligt steriliserede tæver. Det komplicerer dog billedet, at der synes at være andre negative effekter af tidlig sterilisation, og at den positive effekt af sterilisation ikke synes at gælde for alle racer. Således blev der fra en anden af indlægsholderne i sessionen, dyrlæge Majbritt Larsen, sået alvorlig tvivl om den generelle værdi af sterilisationer, da der hos nogle racer efter sterilisation ifølge litteraturen og hendes egen forskning kan ses en øget risiko for andre cancerformer hos steriliserede tæver.

I forlængelse af Sandra Corrs foredrag blev der fra en af de mange tilstedeværende praktiserende dyrlæger stillet følgende meget relevante spørgsmål: "Hvordan kan man forvente, at praktiserende dyrlæger skal kunne overskue og vurdere den store og meget komplicerede litteratur, som ligger til grund for foredraget?" Det korte svar lyder, at det kan man ikke forvente.

Hvis danske dyrlæger, som arbejder i klinikken, skal praktisere evidensbaseret veterinærmedicin, må nogle andre hjælpe dem. Her peger pilen på Københavns Universitet og Den Danske Dyrlægeforening. Sidstnævnte har med Faggruppe Familiedyr i spidsen for nylig, inspireret af begivenhederne i Bella Centret, taget et godt initiativ. En række eksperter, herunder eksperter fra universitetet, har således fået sæde i en arbejdsgruppe, som skal komme med anbefalinger til danske dyrlæger vedrørende kastration og sterilisation af hund og kat baseret på den tilgængelige evidens.

En stor styrke ved denne løsning er, at anbefalingerne kommer fra uafhængige eksperter. På andre områder af veterinærmedicinen vil de råd, de danske dyrlæger får vedrørende den videnskabelige evidens for forskellige typer af behandling, i høj grad være baseret på initiativer fra den farmaceutiske industri, hvor man kan frygte, at økonomiske interesser bevidst eller ubevidst kommer til at spille en rolle for vurderingen af evidensen.

Selv for eksperterne er det dog langt fra entydigt, hvordan man sammenfatter et antal studier med forskellig grader af kvalitet. I sin gennemgang af evidensen for påstanden om, at tidligt steriliserede tæver i mindre grad end de intakte bliver ramt af mamma-tumorer, nævnte Sandra Corr et systematisk litteratur-review gennemført efter tilsvarende kriterier som review inden for det humanmedicinske område. Her nåede forfatterne frem til, at evidensen for, at sterilisation forebygger mamma-tumorer, ikke er tilstrækkelig til at danne grundlag for håndfaste anbefalinger. Baggrunden for denne konklusion var, at næsten alle publicerede studier manglede at kontrollere for effekten af faktorer, som kunne skævvride de fundne resultater, fx hundenes alder, race og tid forløbet siden sterilisation, og at de ofte baserede sig på uklare eller mangelfulde statistiske metoder.

Man kan vælge at reagere negativt eller ligegyldigt over for dette budskab med henvisning til, at der i det nævnte review bliver stillet urealistisk høje krav til forskning i den veterinære klinik. Selv mener jeg, at man bør tage kritikken til sig med et fremadrettet perspektiv, som det allerede sker en del steder. For eksempel er det vigtigt, at de mange små studier, som bliver foretaget af specialestuderende og dyrlæger under efteruddannelse rundt i verden, følger et fælles og godt gennemtænkt design. Samtidig vil det, i takt med at der bliver etableret et dansk sygdomsregister for familiedyr, og der bliver gennemført lignende initiativer i andre lande, være muligt at få adgang til større mængder af data, som kan give muligheder for undersøgelser med større statistisk styrke og mulighed for at kontrollere for flere faktorer, end det nu er muligt.

Det betyder ikke, at man skal se bort fra de undersøgelser, man nu har til rådighed. Man må støtte sig til det, man har, selv om man godt ved, at grundlaget for ens beslutninger fremadrettet kan ændre sig dramatisk. Det er faktisk kernen i, hvad det vil sige at være evidensbaseret.