Veterinær paternalisme

Respekt for klientens selvbestemmelse står i høj kurs hos den veterinære profession i USA og England. I kontrast hertil synes mange danske dyrlæger at lægge vægt på at vise omsorg over for svage klienter. Hermed er der lagt op til en etisk diskussion.

Af Peter Sandøe, professor ved Københavns Universitet

(Klumme bragt i Dyrlægen nr. 1, 2016)

Er det acceptabelt, at en dyrlæge af hensyn til sin klients følelser og velbe ndende begrænser dennes selvbestemmelse? Dette er en problemstilling, som kan give anledning til uenigheder på tværs af personer og kulturer. Dette blev jeg for nylig opmærksom på via en diskussion med en engelsk dyrlæge. Jeg var blevet bedt om at bidrage til en britisk lærebog om veterinær etik. Den centrale del af bogen skal bestå af en række cases, hvor udfordringer i veterinær praksis bliver beskrevet, og forfatteren (i dette tilfælde mig) analyserer casene og give gode etiske råd til nuværende og kommende dyrlæger. Da jeg er af den overbevisning, at praktisk erfaring er en vigtig kilde til etisk indsigt, og da jeg selv af gode grunde ikke har nogen praktisk erfaring fra veterinær praksis, allierede jeg mig fra starten med en god kollega fra England, der foruden at undervise på en veterinærskole også har erfaring fra smådyrspraksis.

Har kunden råd til behandlingen?

To af vore cases indeholder problemstillinger, som angår, hvordan dyrlægen skal balancere det at være ærlig over for hensynet til at beskytte sine klienters følelser og andre interesser: Den ene case omhandler en kvindelig folkepensionist, hvis hund har brækket et ben. Alt tyder på, at kvinden har begrænsede økonomiske midler, og hunden er ikke forsikret. Et spørgsmål, som rejser sig på den baggrund, er, om dyrlægen på baggrund af sin klare fornemmelse af ejerens begrænsede økonomiske formåen skal nøjes med at fremlægge de behandlingsmuligheder, som ligger i den økonomisk billige ende, eller om ejeren skal have alle behandlingsmuligheder fremlagt – også dem, som efter alt at dømme vil være uden for hendes økonomiske muligheder.

Skal dyrlægen lyve for klienternes skyld?

Den anden case drejer sig også om en hund, der kommer ind til dyrlægen med en fraktur. I dette tilfælde er patienten ti år gammel, og ejerne, et ægtepar, ønsker at hunden skal afives, selv om det ville være helt ligetil at sætte det brækkede ben sammen med en plade og nogle skruer. Ægteparret vil gerne have, at deres børn skal være til stede, og at dyrlægen taler med børnene. Til sidst i samtalen trækker den ene ægtefælle dyrlægen til side og beder om, at dyrlægen over for børnene giver udtryk for, at afivning er det bedste, der kan gøres for hunden.

Skal man altid lægge den fulde sandhed frem?

Jeg havde en del diskussion med min engelske kollega om de to cases. Hun mente, tilsyneladende uden et gran af tvivl i sit sind, at det eneste rigtige for dyrlægen var altid at tale hundrede procent sandt og altid at lægge den fulde sandhed frem. Og hun mente endvidere, at det er noget, som praktisk talt alle dyrlæger vil være enige om. Derimod mente jeg, at især den første case kunne diskuteres. Desuden stillede jeg mig tvivlende over for, om danske dyrlæger vil se på sagerne på samme måde, som deres engelske kolleger angiveligt gør.

Tvivlen på det sidste punkt fik jeg efterfølgende bekræftet, da jeg som vejleder for to veterinære specialestuderende og nuværende dyrlæger, Kiea Anhøj og Cecilie Røds- gaard-Rosenbeck, var med til at gennemføre en spørgeskemaundersøgelse af, hvordan danske dyrlæger håndterer klienter, som ikke kan betale for at få behandlet deres syge dyr (en undersøgelse, hvis hovedresultater vi for øjeblikket forsøger at publicere i et internationalt tidsskrift, og som efterfølgende selvfølgelig vil blive præsenteret i en dansk sammenhæng).

Økonomisk realistiske behandlingstilbud

Her gav næsten 80 procent af de adspurgte smådyrspraktiserende dyrlæger udtryk for, at de fremlagde andre behandlingsmuligheder for klienter, som har givet til kende, at de ikke kan betale, end de gjorde for normale klienter. Over halvdelen af de pågældende dyrlæger svarede, at de primært ville fremlægge økonomisk realistiske behandlingsmuligheder, mens over en tredjedel af dem sagde, at de kun ville fremlægge sådanne behand- lingsmuligheder for disse klienter.

Der kan selvfølgelig her være andre motiver på spil for dyrlægerne end hensynet til deres klienter. Noget af forklaringen på tilbageholdenhed med at fremlægge økonomisk krævende alternativer kan være, at dyrlægerne vil beskytte sig selv mod at komme under pres for at levere dyre behandlinger, som de ikke får betaling for. Personligt er jeg dog ikke i tvivl om, at en væsentlig del at motivet er at beskytte i forvejen svage og udsatte klienter mod at skulle føle utilstrække- lighed i forhold til deres dyr, fordi deres økonomi er begrænset.

Dyrlægen tænker som den gode far

Dermed synes en væsentlig andel af de danske dyrlæger at være tilhænger af en tankegang, som inden for den medicinske etik har fået betegnelsen paternalisme: Lige som den gode far vil beskytte sit barn mod ubehageligheder og derfor vil træffe beslutninger på barnets vegne og fortie en del af sandheden over for barnet, så vil den gode paternalistiske læge (og dyrlæge) beskytte sin patient (eller klient i dyrlægens tilfælde) – om nødvendigt ved at omskrive eller økonomisere med sandheden.

Inden for det medicinske område har paternalisme længe været opfattet som problematisk, og i stedet har respekten for patientens selvbestemmelse været sat i højsædet. For eksempel bliver det ikke længere opfattet som acceptabelt, at en læge for at beskytte patienten undlader at fortælle den fulde sandhed om prognosen i forbindelse med en alvorlig sygdom. Samtidig har der dog været modstrømme i debatten, hvor der er blevet argumenteret for, at læger uden at lade hånt om patientens selvbestemmelse skal vise omsorg og ikke tvinge patienter til at høre ubehagelige sandheder, som de helst er fri for.

Ikke ligefrem lyve for patientens skyld

En sådan debat har indtil nu ikke været fremtrædende på det veterinære område, men nu kunne måske være et godt tidspunkt for de danske dyrlæger at tage den. Dette ikke mindst da der fra lande som USA og Storbritannien blæser nogle vinde, hvor der er meget fokus på klienternes selvbestemmelse, og hvor for eksempel enhver veterinær behandling kræver et skriftligt samtykke.

Diskussionen om paternalisme rejser nogle væsentlige etiske dilemmaer for de smådyrspraktiserende dyrlæger. På den ene side er det vigtigt, at klienterne har tillid til dyrlægens faglige og personlige integritet, og derfor er jeg nok enig med min engelske kollega i den anden af de ovenfor nævnte sager. Problemet her er ikke blot, at dyrlægen bliver bedt om at lyve, men at løgnen går ud over børnene, der har en forventning om, at dyrlægen taler sandt, og for hvem det vil være et groft tillidsbrud, hvis de senere finder ud af, at dyrlægen har løjet for dem.

Paternalisme kræver fortrolighed

På den anden side er det vigtigt, at dyrlægen viser omsorg for klienten; og her kan et begreb som pli være afgørende. I casen om folkepensionisten kan det således være udtryk for pli, at dyrlægen ikke præsenterer behandlingstilbud, som ligger uden for klientens økonomiske muligheder og dermed konfronterer hende med hendes økonomiske uformåenhed. Der kunne også tænkes situationer, hvor dyrlægen skærer igennem og anbefaler en aflvning, selv om der stadig er behandlingsmuligheder, for at lette det følelsesmæssige pres på klienten.

Hvis ikke der skal være tale om gammeldags paternalisme, hvor dyrlægen blot tilsidesætter klientens selvbestemmelse, må det dog være afgørende, at dyrlægen i en eller anden grad handler ud fra en forståelse med klienten; og dette forudsætter en vis fortrolighed mellem de to. For eksempel skal dyrlægen være rimeligt sikker på, at klienten på trods af sine tilsyneladende beskedne kår faktisk ikke har evnen og viljen til at mobilisere midler til at betale for en dyr behandling.

Dyrlægen skal kende sine klienter

Behovet for fortrolighed mellem klient og dyrlæge kommer indirekte til udtryk i en markedsundersøgelse, som de smådyrspraktiserende dyrlæger under Den Danske Dyrlægeforening i 2009 fik foretaget hos firmaet Strateko. Her fremgik det, at klienterne mere end noget andet lagde vægt på at have en bestemt dyrlæge, som de kunne gå til, og dernæst lagde vægt på dyrlægens evne til at kommunikere.

Det, som synes at være på dagsordenen som alternativ til det ensidige fokus på klientens selvbestemmelse, er en svag form for paternalisme. Denne forudsætter en stiltiende forståelse med klienten, typisk på baggrund af et længerevarende personligt kendskab, som sætter dyrlægen i stand til at vise omsorg, agere med pli og engagere sig på klientens vegne. Målet er at sikre en behandling, som passer til klientens holdninger og økonomiske muligheder. Dette skal ske, uden at klientens grundlæggende selvbestemmelse tilsidesættes.